Hospital Santa Cruz, em Canoinhas, investiga como 11 bebês receberam soro para picada de cobra no lugar da vacina contra hepatite B.
Por Paloma de Sá | GNEWSUSA
Um grave erro na administração de medicamentos está sendo investigado no Hospital Santa Cruz, localizado em Canoinhas, no Planalto Norte de Santa Catarina. Onze recém-nascidos receberam, por engano, uma dose de soro antiofídico — utilizado no tratamento contra veneno de cobra — no lugar da vacina contra hepatite B, recomendada nas primeiras horas de vida.
A diretora da unidade, Karin Adur, informou que a falha pode ter ocorrido devido à semelhança visual entre os frascos dos dois produtos, ambos fabricados pelo Instituto Butantan. Segundo ela, os recipientes possuem a mesma coloração e etiquetas parecidas, o que pode ter dificultado a identificação adequada por parte da equipe responsável pela vacinação. A única diferença visível seria o nome do medicamento impresso no rótulo.
“Os frascos são muito parecidos, tanto na cor quanto no formato e nas etiquetas. Isso pode ter contribuído para a confusão. Estamos apurando os detalhes com rigor”, declarou Adur à imprensa local.
Sindicância foi aberta para apurar responsabilidades
A direção do hospital instaurou uma sindicância interna para investigar as circunstâncias do erro e identificar possíveis falhas nos procedimentos de checagem, rotulagem e aplicação de vacinas. A expectativa é que o relatório traga sugestões para evitar que o problema se repita, incluindo o reforço no protocolo de identificação de medicamentos, treinamento de equipes e revisão do armazenamento dos insumos.
Além disso, o caso foi imediatamente comunicado às autoridades sanitárias, entre elas:
-
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
-
Vigilância Epidemiológica estadual
-
Regional de Saúde do Planalto Norte
-
Coordenação Estadual de Segurança do Paciente
Todos os órgãos estão colaborando nas apurações e no acompanhamento clínico dos bebês.
Bebês passam bem e não apresentaram reações adversas
Apesar da gravidade do erro, nenhum dos recém-nascidos apresentou reações adversas até o momento, conforme informou o hospital. A quantidade de soro aplicada foi pequena — 0,5 ml, mesma dosagem utilizada para a vacina contra a hepatite B, o que pode ter minimizado os riscos.
No entanto, os bebês estão sendo monitorados com atenção pelas equipes médicas. Os pais foram informados sobre a situação e recebem atualizações constantes sobre o estado de saúde das crianças.
Butantan e protocolo de embalagens
O Instituto Butantan, responsável pela fabricação de ambos os produtos, ainda não se manifestou oficialmente sobre o caso. No entanto, especialistas em segurança do paciente têm apontado, há tempos, a necessidade de padronização visual mais segura entre vacinas e medicamentos produzidos por um mesmo laboratório, para evitar esse tipo de confusão.
“O erro humano é possível, mas previsível — e por isso os sistemas de segurança precisam prever barreiras visuais e protocolos mais robustos”, comentou um profissional da área de farmacovigilância que preferiu não ser identificado.
Hepatite B: vacina essencial nas primeiras horas de vida
A vacina contra hepatite B faz parte do calendário vacinal infantil e é aplicada em dose única nas primeiras 12 horas após o nascimento, prevenindo a transmissão vertical da doença — ou seja, de mãe para filho.
Já o soro antiofídico é um produto biológico utilizado no tratamento de pessoas picadas por serpentes venenosas e pode causar reações adversas importantes, como choque anafilático, se administrado em pacientes sem necessidade.
Próximos passos
O Ministério da Saúde acompanha o caso por meio de suas áreas técnicas e informou, em nota, que aguarda os desdobramentos da sindicância para tomar possíveis providências em nível nacional. O caso também levanta um alerta para reforçar os procedimentos de segurança no manuseio e aplicação de vacinas em maternidades.
- Leia mais:
Faça um comentário